Définition : Les secteurs de conventionnement

Secteur 1

Caractéristiques

• Médecins conventionnés appliquant strictement les tarifs de convention

• Pas de dépassements d'honoraires (sauf cas exceptionnels)

• Base de remboursement = prix réel de la consultation

Remboursements

• Assurance Maladie : 70% du tarif conventionnel (TC)

• Mutuelle : 30% du TC (pour un contrat couvrant 100% du TC)

• Reste à charge : uniquement la participation forfaitaire de 1€

Avantages pour les retraités

• Prévisibilité des coûts

• Reste à charge minimal

• Tiers payant souvent proposé

Secteur 2

Caractéristiques

• Médecins conventionnés à "honoraires libres"

• Liberté de pratiquer des dépassements d'honoraires "avec tact et mesure"

• Prix réel de consultation > Base de remboursement

Remboursements

• Assurance Maladie : 70% du tarif conventionnel (TC) uniquement

• Mutuelle : 30% du TC + prise en charge partielle du dépassement selon contrat

• Reste à charge : variable selon le niveau de dépassement et les garanties de la mutuelle

Particularités avec OPTAM/OPTAM-CO

• Médecins s'engageant à modérer leurs dépassements

• Remboursement plus avantageux par la mutuelle (jusqu'à 200% TC dans les contrats responsables)

• Reste à charge réduit pour le patient

Secteur 3 (non conventionné)

Caractéristiques

• Médecins exerçant hors convention avec l'Assurance Maladie

• Totale liberté tarifaire

• Très rare (moins de 1% des médecins)

Remboursements

• Assurance Maladie : remboursement minimal forfaitaire

• Mutuelle : remboursement très limité, voire inexistant

• Reste à charge : très important

Impact sur le choix d'une mutuelle pour retraités

Critères à examiner

• Niveau de prise en charge des dépassements d'honoraires

• Distinction entre médecins OPTAM et non-OPTAM

• Plafonds annuels de remboursement des dépassements

Besoins spécifiques des retraités

• Fréquence accrue des consultations de spécialistes (souvent en secteur 2)

• Risque d'interventions chirurgicales avec dépassements importants

• Budget santé à maîtriser sur des revenus fixes