Définition : Dépassements d'honoraires mutuelles

Caractéristiques principales

• Autorisés pour les médecins de secteur 2 avec l'obligation d'être pratiqués "avec tact et mesure"

• Variables selon les spécialités médicales (plus élevés en chirurgie, gynécologie, ophtalmologie)

• Généralement plus importants dans les grandes villes et régions à forte densité médicale

• Non remboursés par l'Assurance Maladie (sauf cas particuliers)

Encadrement législatif

• Obligation d'information préalable du patient sur le tarif des actes supérieurs à 70€

• Affichage obligatoire des tarifs dans la salle d'attente

• Limitation de remboursement dans le cadre des contrats responsables

• Plafonnement pour certains bénéficiaires (CMU-C, ACS...)

Prise en charge par les mutuelles

Dans le cadre des contrats responsables

• Pour les médecins non adhérents à l'OPTAM/OPTAM-CO :
  
  

• Remboursement limité à 100% de la base de remboursement

• Exemple : pour une BR à 25€, maximum 25€ de dépassement pris en charge

• Pour les médecins adhérents à l'OPTAM/OPTAM-CO :
  
  

• Remboursement possible jusqu'à 200% de la base de remboursement

• Exemple : pour une BR à 25€, jusqu'à 50€ de dépassement pris en charge

Dans les contrats "premium" ou non responsables

• Possibilité de remboursements plus élevés

• Perte des avantages fiscaux et sociaux des contrats responsables

• Cotisations généralement plus coûteuses

Libellés dans les contrats mutuelles

Les garanties concernant les dépassements d'honoraires sont exprimées de différentes façons :

• "100% BR + 100% BR" = remboursement jusqu'à 200% de la Base de Remboursement

• "TM + 100% BR" = Ticket Modérateur + 100% de la Base de Remboursement

• "Frais réels limités à 150% BR" = remboursement jusqu'à 150% de la Base de Remboursement

Importance pour les retraités

• Impact budgétaire significatif pour les consultations fréquentes de spécialistes

• Enjeu majeur pour les interventions chirurgicales où les dépassements peuvent atteindre plusieurs milliers d'euros

• Critère déterminant dans le choix d'une mutuelle adaptée aux besoins de santé

Stratégies pour limiter les restes à charge

• Privilégier les médecins de secteur 1 ou adhérents à l'OPTAM/OPTAM-CO

• Demander un devis avant une intervention programmée

• Vérifier les plafonds annuels de remboursement dans le contrat

• Comparer les garanties "honoraires médicaux et chirurgicaux" entre différentes mutuelles

Exemple chiffré pour une opération de la cataracte

• Tarif conventionnel (BR) : 271,70€

• Dépassement d'honoraires moyen : 400€

• Tarif total pratiqué : 671,70€

• Remboursement Sécurité sociale : 70% de 271,70€ = 190,19€

• Reste à rembourser : 481,51€

Selon le type de mutuelle :

• Contrat basique (100% BR) : remboursement de 81,51€ (TM), reste à charge 400€

• Contrat intermédiaire (150% BR) : remboursement de 81,51€ + 135,85€, reste à charge 264,15€

• Contrat premium (200% BR avec OPTAM) : remboursement de 81,51€ + 271,70€, reste à charge 128,30€

• Contrat haut de gamme (frais réels) : remboursement de 481,51€, reste à charge 0€