Tiers payant biosimilaires 2026 : ce qui change pour les seniors

Ce qui change au 1er septembre 2026 à la pharmacie

Depuis des années, le principe est simple : refuser un générique à la pharmacie, c'est perdre le tiers payant. Vous avancez les frais, vous êtes remboursé ensuite. Ce mécanisme existe depuis 2012 pour les génériques. Il s'étend maintenant à une nouvelle catégorie de médicaments.

À compter du 1er septembre 2026, les médicaments biosimilaires et hybrides substituables entrent dans ce système. C'est la LFSS 2026 (loi n°2025-1403 du 30 décembre 2025) qui l'a acté, en modifiant l'article L.162-16-7 du Code de la sécurité sociale.

Concrètement : si votre pharmacien vous propose un biosimilaire à la place de votre médicament habituel et que vous refusez sans justificatif médical, vous perdez le tiers payant. Vous payez tout, vous êtes remboursé plus tard. Et dans certains cas, ce remboursement sera moins élevé que prévu.

Pour les seniors sous traitement chronique, ça change beaucoup de choses. Voici tout ce qu'il faut savoir avant de vous rendre à la pharmacie après le 1er septembre.

C'est quoi, un médicament biosimilaire ?

Un médicament biologique est fabriqué à partir de cellules vivantes. C'est bien plus complexe qu'un médicament chimique classique. L'insuline, les traitements contre la polyarthrite rhumatoïde ou certains médicaments contre le cancer en sont des exemples concrets.

Un biosimilaire, c'est la version "similaire" d'un médicament biologique de référence. On ne dit pas "copie conforme" car la fabrication biologique ne permet pas une reproduction à l'identique. Mais l'efficacité et la sécurité sont jugées équivalentes par les autorités sanitaires, notamment l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament).

Les biosimilaires sont donc différents des génériques classiques. C'est pourquoi ils ont longtemps été exclus du mécanisme tiers payant contre génériques. La réforme 2026 change tout ça.

Un médicament hybride, c'est un médicament dont la substance active est identique à un médicament de référence, mais avec une forme ou un dosage différent. Il relève d'une autorisation de mise sur le marché distincte. Les hybrides sont également concernés par la réforme du 1er septembre 2026.

Quels médicaments sont concernés ? La liste des 11 groupes

Depuis l'arrêté du 10 avril 2026, publié au Journal officiel du 14 avril 2026, votre pharmacien peut substituer au sein de 11 groupes biologiques similaires. Cette liste a été fixée par l'ANSM. C'est une extension importante par rapport aux 3 groupes autorisés en 2022.

Voici les 11 molécules concernées, selon les données de l'Assurance Maladie et du Conseil national de l'Ordre des pharmaciens (CNOP) :

• Filgrastim (Neupogen)
• Pegfilgrastim (Neulasta)
• Ranibizumab (Lucentis)
• Adalimumab (Humira), utilisé contre la polyarthrite rhumatoïde
• Énoxaparine (Lovenox), un anticoagulant
• Époétine alfa (Eprex)
• Étanercept (Enbrel), contre la polyarthrite rhumatoïde et le rhumatisme psoriasique
• Follitropine α (Gonal-F)
• Tériparatide (Forstéo), pour l'ostéoporose
• Aflibercept (Eylea 40 mg/ml), pour la dégénérescence maculaire
• Ustékinumab (Stelara), ajouté en avril 2026

Plusieurs de ces traitements sont très courants chez les seniors : l'adalimumab (Humira) et l'étanercept (Enbrel) pour les maladies rhumatismales, le tériparatide (Forstéo) pour l'ostéoporose sévère, ou encore l'aflibercept pour la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA).

Attention : pour l'adalimumab, la substitution ne peut pas conduire à délivrer un biosimilaire avec un volume d'injection supérieur, selon les précisions du CNOP (2026). Votre pharmacien vérifie ce point directement au comptoir.

Bon à savoir : les insulines sont EXCLUES

Les insulines (asparte, glargine, lispro) sont explicitement exclues de la substitution officinale par l'ANSM. Si vous êtes diabétique sous insuline, la réforme du 1er septembre 2026 ne vous concerne pas pour ce traitement. Vous ne risquez pas de perdre le tiers payant à cause du refus d'un biosimilaire d'insuline. Cela dit, signalez toujours à votre pharmacien tout changement dans votre traitement, même mineur.

Les 4 situations concrètes au comptoir après le 1er septembre

Selon l'analyse de PharmaPex (2026) et les informations de l'Assurance Maladie, il faut distinguer quatre cas de figure selon votre situation.

Cas n°1 : vous acceptez le biosimilaire

Rien ne change. Le tiers payant fonctionne normalement. Vous ne payez que votre ticket modérateur habituel. Ou rien du tout si vous êtes en ALD sur un médicament remboursé à 100 %. C'est la situation la plus simple, et la moins coûteuse.

Cas n°2 : votre médecin a écrit une mention NS sur l'ordonnance

La mention "non substituable" (NS) sur l'ordonnance, c'est la seule protection qui vous garantit le tiers payant sur le médicament d'origine, sans avance de frais. Mais cette mention doit être expresse et justifiée (article L.5125-23-2 du Code de la santé publique).

Pour les génériques et hybrides, les codes NS MTE (motif thérapeutique exceptionnel) et NS EFG (première délivrance d'un traitement à démarrage difficile) sont requis. Pour les biosimilaires, la LFSS 2026 exige une mention expresse et justifiée sur l'ordonnance, sans imposer formellement ces codes. Votre pharmacien vérifie que la mention est bien justifiée avant de maintenir le tiers payant, selon le CNOP (2026).

Si votre médecin estime que vous ne devez pas être substitué, c'est lui qui doit le noter sur l'ordonnance. Parlez-en avec lui avant votre passage à la pharmacie.

Cas n°3 : vous refusez, et le biosimilaire est commercialisé depuis plus de 2 ans

C'est le cas le plus pénalisant. Vous avancez la totalité du prix du médicament d'origine. Et votre remboursement est calculé sur la base du biosimilaire le plus cher du groupe, pas sur le prix du médicament d'origine.

Si votre bioréférent (Humira, Enbrel, etc.) est plus cher que ce plafond de remboursement, la différence reste à votre charge. Pensez à vérifier ça dans votre contrat mutuelle : certains contrats couvrent ce reste à charge, d'autres non.

Cas n°4 : vous refusez, et le biosimilaire est commercialisé depuis moins de 2 ans

C'est le cas de l'aflibercept (Eylea), par exemple. Vous devez avancer la totalité du prix. Mais vous bénéficiez d'un remboursement intégral par la suite, sans minoration. Cette règle du délai de 2 ans a été confirmée par Pierre-Olivier Variot, président de l'USPO, dans le Moniteur des Pharmacies (2026).

Quel impact réel sur votre portefeuille ?

Les médicaments biologiques coûtent souvent cher. Un traitement comme Humira (adalimumab) peut représenter plusieurs centaines d'euros par injection. Avancer cette somme, même temporairement, c'est compliqué quand on touche une petite retraite.

Le remboursement se fait ensuite par votre caisse d'Assurance Maladie, puis par votre mutuelle. Mais le délai d'attente et le risque de reste à charge (si vous refusez un biosimilaire commercialisé depuis plus de 2 ans) sont bien réels.

Un rapport conjoint IGAS/IGF, rendu public en mai 2026, chiffre les économies potentielles des biosimilaires à 10 milliards d'euros d'ici 2028 pour l'Assurance maladie. C'est considérable. Sur l'ensemble des biosimilaires en officine, le taux de pénétration n'était que de 52,9 % en 2025 (données GERS Data), contre 90 % à l'hôpital. Sur le périmètre des biomédicaments substituables, la CNAM constate que ce taux est passé de 45 % en janvier 2025 à près de 80 % en janvier 2026. Elle souhaite consolider ce niveau d'ici fin 2026.

Pour les seniors sous traitement chronique, ce n'est pas seulement une question médicale. C'est aussi une question de budget mensuel. Si vous êtes concerné par l'un des 11 groupes biosimilaires, vérifiez vos garanties mutuelle. Certains contrats prévoient une prise en charge du reste à charge en cas de refus de substitution, d'autres non.

Pour comparer les contrats qui couvrent le mieux les traitements biologiques, vous pouvez utiliser notre comparateur de mutuelles seniors et filtrer selon vos besoins spécifiques.

La mention NS : votre bouclier, mais pas une carte blanche

Beaucoup de seniors vont naturellement demander à leur médecin d'écrire "NS" sur l'ordonnance pour éviter tout changement et conserver le tiers payant. C'est tout à fait compréhensible. Mais ce n'est pas aussi simple que ça.

Depuis la LFSS 2026, la mention NS doit être expresse et justifiée (article L.5125-23-2 du Code de la santé publique). Elle ne peut plus être accordée de façon automatique. Un médecin qui multiplierait les mentions NS sans justification s'exposerait à un contrôle de l'Assurance Maladie.

Par contre, si vous avez une vraie raison médicale (une réaction à un changement de traitement passé, un traitement à marge thérapeutique étroite, une situation clinique particulière), votre médecin peut tout à fait apposer la mention NS. C'est son rôle. Parlez-en ouvertement avec lui.

France Assos Santé (2026) soutient le recours aux biosimilaires mais estime que le mécanisme de tiers payant conditionnel peut être contraire à l'intérêt des personnes malades. L'organisation préconise plutôt la primo-prescription en biosimilaire : le médecin prescrit directement le biosimilaire dès le départ, plutôt que de laisser la substitution se faire à la pharmacie.

ALD et traitement chronique : une autre réforme à surveiller en octobre 2026

Il y a aussi une autre mesure qui arrive un mois plus tard, le 1er octobre 2026. Elle concerne directement les patients en affection longue durée (ALD).

Un décret publié au Journal officiel du 17 avril 2026 (décret n°2026-285 du 16 avril 2026) supprime l'exonération du ticket modérateur pour les patients en ALD sur les médicaments dont le service médical rendu (SMR) est jugé faible. Ces médicaments sont remboursés à 15 %. Jusqu'à présent, les patients en ALD ne payaient pas ce ticket modérateur, même sur ces médicaments peu efficaces. À partir du 1er octobre 2026, ils devront le régler.

Bonne nouvelle : les médicaments à SMR majeur ou modéré restent pris en charge à 100 % pour les patients en ALD. Si votre traitement principal est dans cette catégorie, vous n'êtes pas touché.

Mais si vous prenez des médicaments remboursés à 15 % en lien avec votre ALD, préparez-vous à un reste à charge supplémentaire à partir d'octobre. Votre mutuelle peut couvrir ce ticket modérateur selon votre niveau de garanties.

Pour en savoir plus sur les garanties disponibles pour les traitements chroniques, consultez notre guide complet sur les mutuelles seniors.

Ce que vous devez faire avant le 1er septembre 2026

Vous avez encore quelques semaines pour vous préparer. Voici les démarches concrètes à faire maintenant :

• Vérifiez si vos médicaments font partie des 11 groupes biosimilaires substituables. Regardez le nom de la molécule sur votre ordonnance (adalimumab, étanercept, tériparatide, aflibercept, etc.).
• Parlez-en avec votre médecin. Si vous avez des raisons médicales de ne pas changer de traitement, c'est maintenant qu'il faut en discuter pour qu'il puisse noter la mention NS si nécessaire.
• Vérifiez vos garanties mutuelle. En cas de refus de substitution et de reste à charge, votre mutuelle peut intervenir. Lisez votre tableau de garanties ou appelez votre conseiller.
• Anticipez la trésorerie. Si vous refusez un biosimilaire sans mention NS, vous devrez avancer la totalité du prix. Assurez-vous d'avoir cette somme disponible en attendant le remboursement.
• Renseignez-vous sur les médicaments hybrides. Ils suivent les mêmes règles mais relèvent d'un registre ANSM distinct. Votre pharmacien peut vous dire si vos médicaments sont concernés.

Votre pharmacien et votre médecin sont là pour vous aider. N'hésitez pas à leur poser toutes vos questions, surtout si vous hésitez à accepter ou refuser une substitution.

Si vous souhaitez adapter votre couverture complémentaire à vos traitements chroniques, les équipes de Fauconis peuvent vous orienter via notre outil de comparaison de mutuelles seniors. Vous pouvez aussi retrouver l'ensemble de nos conseils sur le remboursement des médicaments dans la catégorie Médicaments et pharmacie.