Définitition : Tiers payant relatif aux mutuelles

Fonctionnement

1. Le patient présente sa carte Vitale et sa carte de mutuelle au professionnel de santé

2. Le professionnel de santé transmet la feuille de soins électronique directement à l'Assurance Maladie

3. L'Assurance Maladie rembourse sa part au professionnel de santé

4. La mutuelle rembourse sa part au professionnel de santé

5. Le patient ne paie que l'éventuel reste à charge non couvert

Différents types de tiers payant

Tiers payant sur la part obligatoire

• Concerne uniquement la part remboursée par l'Assurance Maladie (60 à 80% des frais)

• Le patient doit avancer la part complémentaire (mutuelle)

• Il sera ensuite remboursé par sa mutuelle sur présentation de la facture

Tiers payant intégral

• Porte sur la totalité des frais pris en charge (Assurance Maladie + mutuelle)

• Le patient ne paie que l'éventuel reste à charge non couvert

• Nécessite que le professionnel de santé ait un accord avec la mutuelle concernée

Situations où le tiers payant est obligatoire

• Pour les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS)

• Pour les soins en lien avec une Affection de Longue Durée (ALD)

• Pour les soins en lien avec une maternité

• Pour les soins en lien avec un accident du travail ou une maladie professionnelle

• Pour les médicaments délivrés en pharmacie (généralisé à tous les assurés)

Réforme du tiers payant

• La loi Santé de 2016 avait prévu sa généralisation progressive

• La généralisation obligatoire a été abandonnée en 2018

• Actuellement, le tiers payant reste pratiqué sur la base du volontariat par les professionnels de santé (médecins, kinésithérapeutes, etc.)

Avantages pour les retraités

• Évite l'avance de frais, particulièrement utile pour les petites retraites

• Facilite l'accès aux soins en supprimant l'obstacle financier

• Simplifie les démarches administratives (pas de feuilles de soins à envoyer)

• Évite les oublis de demande de remboursement à la mutuelle

Limites et points d'attention

• Tous les professionnels de santé n'acceptent pas le tiers payant (notamment certains spécialistes)

• Chaque mutuelle dispose de son propre réseau de professionnels conventionnés

• Certains soins ne sont pas éligibles au tiers payant (notamment certains dépassements d'honoraires)

• Nécessité de vérifier avant la consultation si le professionnel pratique le tiers payant avec votre mutuelle

Comment bénéficier du tiers payant

• Présenter systématiquement sa carte Vitale et sa carte de mutuelle

• Privilégier les professionnels de santé partenaires du réseau de sa mutuelle

• Vérifier les modalités précises du contrat mutuelle (certains contrats premium facilitent l'accès au tiers payant)

• Utiliser les applications mobiles des mutuelles qui permettent souvent de géolocaliser les professionnels pratiquant le tiers payant